Factorii de risc ai cancerului colorectal pot fi de trei feluri:
- Factori de risc nemodificabili: persoane din familii cu sindroame de polipoză familială; persoane din familii cu sindrom Lynch; persoane cu istoric familial de CCR; pacienţi cu istoric personal de CCR, adenoame şi pacienţi cu boală inflamatorie intestinală (colită ulcerativă, boala Crohn).
- Factori de risc modificabili: factori de mediu: consumul crescut de carne roşie sau procesată, fumatul, alcoolul; sedentarismul; factori antropometrici (supraponderea şi, mai ales, obezitatea); diabetul zaharat, sindromul metabolic; transplantul renal şi colecistectomia.
- Factori de protecţie: activitatea fizică; dieta bogată în fibre, vegetale, peşte; dietă hipocalorică, hipoglucidică; suplimente vitaminice; cafeaua şi unele medicamente (statine, bisfosfonaţi, aspirină etc).
Diagnostic clinic:
În stadiile precoce CCR este frecvent asimptomatic, leziunea fiind depistată în urma screeningului de specialitate, prin colonoscopie. În stadiile avansate ale bolii pot apărea simptome din cauza dezvoltării intraluminale tumorale, a invaziei loco-regionale sau a metastazării la distanţă.
Principalele simptome ale cancerului colorectal:
– tulburări de tranzit: diaree, constipaţie, alternanţă diaree-constipaţie sau, în cazurile avansate, fenomene subocluzive sau ocluzive;
– tenesme, dureri abdominale difuze;
– masă palpabilă în abdomen;
– hemoragie digestivă inferioară: rectoagie, melenă sau chiar hemoragie ocultă;
– inapetenţă, scădere ponderală, etc.
Diagnosticul paraclinic presupune investigaţii de laborator diverse; măsurarea markerului tumoral CEA (antigen carcinoembrionar); testul de depistare a hemoragiilor oculte din fecale; endoscopia digestivă inferioară şi colonoscopia.
Ecografia abdominală este utilă, în special în decelarea metastazelor hepatice sau a carcinomatozei peritoneale, având o sensibilitate redusă în vizualizarea tumorilor colonice.
CT toraco-abdomino-pelvin cu contrast este util în aprecierea invaziei loco-regionale precum şi în depistarea mestastazelor hepatice şi pulmonare.
RMN-ul pelvin este util în stadializarea corectă a cancerului rectal.
Colonoscopia este investigaţia de primă intenţie deoarece permite localizarea leziunilor, prelevarea de biopsii pentru diagnosticul histopatologic, precum şi îndepărtarea polipilor prin polipectomie, totodata fiind considerata “golden standard” adica investigatia cea mai buna.
Principalele contraindicaţii ale colonoscopiei sunt: refuzul sau lipsa de colaborare a pacientului, bolile cardio-respiratorii grave, embolismul pulmonar, anevrismul aortic, peritonita, inflamaţiile severe ale colonului (diverticulita acută, boli inflamatorii intestinale formă fulminantă), intervenţiile chirurgicale recente, ascita voluminoasă, boli hemoragipare severe. Vârsta înaintată nu reprezintă o contraindicaţie absolută.
Principalele complicaţii ale colonoscopiei sunt complicaţiile legate de sedare (cardio-pulmonare), complicaţii legate de pregătirea pentru colonoscopie (dureri abdominale, balonare, greţuri, vărsături, diselectrolitemii şi chiar instalarea ocluziei în cazul preexistentei unei stenoze semnificative),posibilele complicaţii legate de actul endoscopiei (hemoragia apare, de cele mai multe ori, după polipectomie sau dupa alte proceduri terapeutice sub 1%) şi perforaţia (extrem de rară în colonoscopiile de screening).
Evoluţie şi complicaţii ale cancerului colorectal:
Boala evoluează de obicei lent, în ani de zile, se dezvoltă din leziuni precursoare (polipi) şi, o lungă perioadă de timp, este asimptomatică. În această perioadă aplicarea metodelor de screening sau de diagnostic pot duce la depistarea bolii în stadiul timpuriu.
În cazul în care nu este diagnosticat la timp, CCR poate duce la multiple complicaţii precum:
– hemoragie digestivă inferioară: rectoragii (sânge proaspăt sau vişiniu), scaune melenice (formaţiune tumorală situată pe cec sau colonul ascendent), sângerare ocultă (pacientul prezintă anemie, fără a se observa pierderi de sânge);
– ocluzia intestinală (15% din cazuri): constipaţie progresivă, dureri abdominale, distensie abdominală, oprirea tranzitului pentru gaze şi materii fecale, vărsături;
– perforaţia (5% din cazuri) şi apariţia peritonitei fecaloide, cu excepţia necrozei lente a peretelui colonic, cu apariţia unui abces pericolic;
– invazia organelor vecine cu apariţia fistulelor rectovaginale sau sigmoidovezicale, sau a hemoragiei digestive superioare, prin invazia stomacului;
– apariţia metastazelor (hepatice, pulmonare, cerebrale, ovarine, carcinomatoză peritoneală).
Tratamentul cancerului colorectal:
- Tratament endoscopic: polipii adenomatosi benigni, cei cu displazie severă sau cu carcinom in situ pot fi rezecaţi endoscopic, fără a fi necesar alt tip de tratament (margini libere la examenul histopatologic).
- Tratament chirurgical: rezecţia formaţiunii tumorale, cu anastomoza celor două margini de rezecţie, deşi există situaţii în care este necesară o colostomă sau ileostomă temporară (peritonita difuză, perforaţie liberă, pacient instabil etc.), sau colostomă terminala (în formaţiunile tumorale situate pe rectul inferior şi posibil mijlociu). Se practică rezecţia chirurgicală multiviscerală, în cazul în care formaţiunea tumorală este avansată local sau rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare, care poate fi efectuată în acelaşi timp cu rezecţia primitivului sau în doi timpi. Alternativ sau în completarea chirurgiei există metode de ablaţie termică sau non-termică a metastazelor hepatice.
- Tratament oncologic (chimioterapie neoadjuvantă/adjuvantă şi radioterapia) se recomandă în funcţie de tipul histopatologic, stadiul neoplaziei, localizarea formaţiunii (neoplasmul de rect necesită radioterapie postoperatorie, precum şi chimioterapie neoadjuvantă, în cazul unor stadii avansate local) etc.
- Tratament paleativ: tumori avansate, la care nu mai poate fi vorba despre rezecţia radicală sau în cazul pacienţilor inoperabili din cauza comorbidităţilor.
Strategii de supraveghere în cancerul colorectal:
După tratamentul cu viză curativă, pacienţii vor fi monitorizaţi astfel:
– examen clinic la 3 luni, în primii 3 ani, ulterior la 6 luni, în următorii 2 ani;
– markerul CEA la 3 luni, în primii 3 ani, ulterior la 6 luni, în următorii 2 ani;
– CT toraco-abdomino-pelvin cu contrast la 6-12 luni, în primii 3 ani;
– colonoscopie la 6 luni după intervenţia chirurgicală alternativ cu CT-ul .
Pot fi folosite mai multe metode de screening pentru cancerul colorectal. Dintre acestea, menţionăm: testul de depistare a hemoragiilor oculte din scaun (rezultate fals pozitive (hemoroizi) sau fals negative), sigmoidoscopia flexibilă (este înlocuită cu colonoscopia totală datorită creşterii prevalenţei adenoamelor pe colonul drept), colonoscopia totală, colonoscopia virtuală (nu poate efectua polipectomii sau preleva biopsii) şi videocapsula endoscopică (costuri ridicate, nu poate preleva biopsii şi efectua polipectomii).
Populaţia cu risc crescut de cancercolorectal:
– pacienţii cu sindroame genetice de CCR (polipoză adenomatoasă familială, polipoză adenomatoasă familială atenuată, polipoză adenomatoasă asociată cu mutaţii ale genei MYH, CCR ereditar nonpolipos, polipoză hiperplazică, sindrom Peutz-Jeghers, polipoză colică juvenilă): colonoscopia este efectuata timpuriu, în funcţie de fiecare patologie în parte;
– persoanele cu antecedente familiale de CCR sau de polipi adenomatosi: screeningul colonoscopic începe la 40 de ani, cu repetarea procedurii la fiecare 3 ani;
– pacienţii cu antecedente de polipi adenomatosi, astfel cei cu adenoame avansate sau multiple (peste 3) vor efectua următoarea colonoscopie peste 3 ani; cei cu 1-2 polipi tubulări de dimensiuni sub 1 cm vor fi investigaţi peste 5 ani;
– pacienţii cu antecedente de CCR vor fi evaluaţi colonoscopic pana la 5 ani de la interventia chirurgicala la 6 luni după intervenţia chirurgicală alternativ cu CT-ul.
– pacienţii cu boală inflamatorie intestinală: evaluare colonoscopică la 1-2 ani, după 8 ani de evoluţie în cazul pancolitelor sau după 15 ani de evoluţie, în cazul colitelor stângi.
Rata de supravieţuire a pacienţilor cu CCR la 5 ani scade de la 93% în cazul stadiului I la 8% pentru cancerul depistat în stadiul IV.
Dr. Alexandru Caloian, medic specialist gastroenterolog
Sursă foto: Romedic.ro
